Председателю комиссии по рассмотрению
                                      вопросов               урегулирования
                                      конфликта    интересов  в   отношении
                                      лиц,     замещающих     муниципальные
                                      должности     в   Великом   Новгороде
                                      от __________________________________
                                            (ФИО, замещаемая должность)
                                      _____________________________________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
   о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных
  обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

    Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении
должностных  обязанностей,  которая приводит или может привести к конфликту
интересов (нужное подчеркнуть).
    Обстоятельства,     являющиеся    основанием    возникновения    личной
заинтересованности: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Должностные   обязанности,  на  исполнение  которых  влияет  или  может
повлиять личная заинтересованность: ______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Предлагаемые   меры  по  предотвращению  или  урегулированию  конфликта
интересов: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии
при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
__ ______ 20_ г. _______________________________________ __________________
            (подпись лица, направляющего уведомление) (расшифровка подписи)